香雪医院では、当院へ訪問診療をご依頼いただく際、スムーズな情報共有を行うため訪問診療依頼書を作成しました。下記リンクから依頼書をダウンロードしていただき、FAXでお送りください。

訪問診療依頼書はPDFファイルとMicrosoft Excel ファイルをご用意しております。

訪問診療依頼書PDF

訪問診療依頼書Excel